LE TRAVAIL, C’EST LA SANTE !

Il vaut mieux être riche et en bonne santé que pauvre et malade. Cela tombe bien car les deux vont de pair. Traduction : il vaut mieux être un golden boy rémunéré par une grande banque qu’un misérable qui a passé trente années dans une mine. Parce que, effectivement, « les prisonniers du boulot ne font pas de vieux os ».

Il y a plusieurs façons de mettre en évidence les inégalités sociales en rapport avec la santé. L’une est économique. Selon l’INSEE, un ouvrier casse sa pipe six ans avant un cadre l’écart n’étant que de trois ans chez les femmes. Ces différences d’espérance de vie ne sont pas anodines. Dans notre système de retraite par répartition, elles signifient que les actifs paient in fine la pension des catégories privilégiées qui vivent plus longtemps. Il existe également une approche plus sociologique. A l’instar du cancer des poumons, de nombreuses pathologies sont causées par des fléaux qui affectent en priorité les plus défavorisés, l’alcoolisme et le tabagisme par exemple. Dans ce cas, rien n’est inéluctable ou prédéterminé. Tous les ouvriers ne boivent pas, y compris dans les livres d’Emile Zola. Le cadre social crée des conditions propices à des comportements qui se retournent contre ceux qui les adoptent mais il s’agit de décisions individuelles. La responsabilité de ces « pécheurs » est donc engagée. Pour fixer dans quelle mesure, les débats sont particulièrement animés.

Mais voilà, il y a aussi des situations dans lesquelles aucun travers ne peut être imputé au malade. Elles renvoient le plus souvent aux activités professionnelles. Dans un ouvrage portant sur cette thématique, Annie Thébaud-Mony montre que la présomption d’un lien entre travail et questions sanitaires est assez ancienne. Au dix-huitième siècle, un médecin italien nommé Bernardo Ramazzini était persuadé que les ouvriers exerçant des métiers spécifiques avaient une (mal)chance d’être victimes de maladies provoquées par la toxicité de produits se trouvant dans leur environnement, comme les peintres qui étaient exposés à la dangerosité du plomb. Les preuves empiriques faisaient forcément défaut mais ce précurseur recommandait déjà aux toubibs d’interroger les patients sur leur profession. Hélas, il n’a pas été suivi. Pendant longtemps, les mauvaises langues diront jusqu’à aujourd’hui même, l’ensemble des renseignements obtenus par les médecins sur la maladie de leurs patients, qu’on appelle l’anamnèse, n’a accordé aucune place à cette dimension professionnelle – comme s’ils avaient été frappés d’amnésie.

L’invention du stéthoscope est attribuée à René Laennec. De sa forme primitive, une feuille de papier roulée en cylindre à l’instrument d’auscultation actuel, des évolutions significatives ont été enregistrées. Il fut un temps où, avec sa fameuse requête « dites trente-trois », le médecin cherchait à obtenir un son grave qui ferait mieux vibrer la cage thoracique qu’un lamentable « dix-huit ». C’est devenu inutile de nos jours. Tout au plus, le patient est-il invité à tousser quand le docteur place les embouts du stéthoscope dans ses oreilles. Les informations collectées sont de meilleure qualité sans oublier qu’une radio des poumons permet dans la foulée d’affiner le diagnostic. En d’autres termes, il est beaucoup plus facile qu’auparavant d’annoncer à un pauvre hère qu’il souffre d’un cancer des poumons, avec davantage de certitude et de précision. Ces progrès contrastent avec la relative inertie qui touche l’analyse des causes de la maladie. Si le patient avait alors le malheur de fumer, la solution était toute trouvée et il n’y avait aucune utilité à pousser les investigations : le patient ne savait pas lire puisque, sur les paquets de cigarettes, il y avait écrit « nuit gravement à la santé ». Sur ce plan, les choses ont plus de mal à bouger.

Pourquoi de telles œillères ? Il n’y a nul besoin de supposer que la corporation des médecins est globalement incompétente ou à la solde des industries qui risquent la vie de leurs salariés. Inutile de chercher un bouc-émissaire. C’est plus simple : l’Etat accomplit mal ses missions ; ses procédures de surveillance des activités économiques sont défectueuses. Tant que le docteur s’en sera pas conscient, face à un patient, son interprétation penchera rarement en faveur d’une maladie professionnelle. Quand la carte de France indique un excès de certains types de cancer dans des régions minières, le réflexe n’est pas d’associer la maladie et le travail. Sinon, ça se saurait, se disent les hommes en blouse blanche. Et puis, dans ces régions où règne la pauvreté, l’alcoolisme et la tabagisme sont des explications commodes et immédiates. En plus, pour rendre la situation encore plus opaque, quantité de ces pathologies ne se déclare qu’après plusieurs dizaines d’années. L’attitude des pouvoirs publics constitue la clé. Il est essentiel de comprendre leur retard à l’allumage sans s’embarquer dans une logique complotiste.

 Il est normal que l’Etat exige des preuves. Quand on voit que des zozos sont capables d’établir un lien entre le COVID-19 et la 5G en téléphonie mobile en s’appuyant sur des cartes de  la 4G, parce que la 5G n’est pas encore déployée dans ces contrées où elle réussit pourtant l’exploit de répandre le coronavirus (!), on avance à pas de loups. Il ne faut pas non plus oublier que le « principe de précaution » est une création plutôt récente. Jusque-là, la règle était « tant qu’on n’a pas la certitude que c’est nocif, on utilise». Cependant, en dépit de ces circonstances atténuantes, sur l’amiante, la radioactivité et des tas d’autres problèmes, des études plus qu’alarmantes avaient été produites. Que les autorités sanitaires se soient contentées de contre-études financées par les industries sur la sellette pose question. Avec un minimum de bon sens, la conclusion aurait dû être « les chercheurs qui travaillent sur commande privée sont-ils vraiment crédibles ? » et non pas « ces deux groupes d’études s’annulent ». Lorsqu’une compresse est oubliée dans un corps, est-il vraiment indispensable d’interroger la petite pièce de gaze pour confirmer que la tumeur du patient a bien été causée par elle et pas par autre chose ?   

  La maxime (Alphonse Allais) :

L’avantage des médecins, c’est que quand ils commettent une erreur,

Ils l’enterrent tout de suite…

QUOI DE NEUF, DOCTEUR ?

Après la revalorisation de la consultation de base chez le médecin généraliste passée de 23 à 25 euros en mai, le prix des consultations plus complexes a fait un bond le 1er novembre : pour s’entendre diagnostiquer un cancer, le patient doit désormais débourser 60 euros. Cela est-il bien raisonnable ?

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Au commencement était la santé… mais s’agit-il d’un bien privé ou d’un bien public ? Les défenseurs de la première thèse soulignent que chacun prend soin de son propre organisme, absorbe ses pilules et assume la responsabilité de son hygiène de vie. D’ailleurs, l’individu pénètre seul dans la tombe lorsque son état de santé a hélas dépassé les bornes. C’est le discours dominant aux Etats-Unis. Quant à eux, les partisans de la seconde opinion font valoir qu’une forme de solidarité est souhaitable sur les questions de santé. Ils ajoutent que, par rapport à la vaccination ou à des menaces comme les perturbateurs endocriniens, la dimension collective est primordiale. La France soutient cette position. Toutefois, indépendamment de ces aspects idéologiques, une intervention de la puissance publique est toujours observable. Elle emprunte des voies différentes selon les pays mais elle embrasse tous les domaines afférents à la santé : médecine, paramédical, pharmacie, recherche…

Prenons le cas de la France. L’euthanasie déclenche régulièrement les passions mais d’autres sujets moins médiatiques obligent tout autant notre droit à trancher. En 1985, un détenu s’est ainsi coupé l’auriculaire dans l’intention d’attirer l’attention sur sa situation. Quand l’administration pénitentiaire confisqua le bocal dans lequel baignait le membre amputé, le prisonnier entama une procédure judiciaire afin de récupérer le contenant et le contenu. Le tribunal statua sur le doigt de l’homme : il ne s’agissait plus d’une partie de son corps mais d’une chose dont il était propriétaire et qu’il pourrait récupérer à sa sortie de prison. Cependant, c’est la logique économique qui est souvent centrale dans l’intervention publique. Pour illustration, le prix du médicament est fixé par le comité économique des produits de santé (CEPS), composé de représentants des ministères de l’économie, de la santé, de l’industrie, des caisses d’assurance maladie et des complémentaires. Ce n’est pas du luxe. Nul n’a oublié la « bataille de la DMLA ». Des groupes pharmaceutiques avaient alors essayé d’empêcher la prescription de l’Avastin contre cette maladie. Ils militaient en faveur du Lucentis aux propriétés thérapeutiques identiques, mais à 800 euros l’injection contre 50 pour l’Avastin.

La profession de médecin n’échappe pas à cette régulation. Elle commence avec un numerus clausus qui limite le nombre des praticiens en activité. L’Etat cherche à atteindre des objectifs d’ordres divers. Il vise à assurer un service de qualité à chaque patient sur l’ensemble du territoire à un coût supportable par la société. Il est disposé à garantir une rémunération satisfaisante à des individus exerçant de grosses responsabilités après 9 à 12 ans d’études, mais souhaiterait des contreparties en matière de contribution au fonctionnement du système. Le problème est que nombre de discussions sur cette thématique s’appuient sur des arguments pas toujours de bonne foi. D’aucuns loueront le dévouement des médecins de famille à l’ancienne, proches de leurs patients et qui conçoivent leur métier comme un sacerdoce. Leurs adversaires souligneront les dérives mercantiles de la profession qui sont mises en exergue par les médecins qualifiés par la branche maladie d’« hyperactifs »: 120 praticiens facturant plus de 18 000 consultations par an. Ce qui correspond à 10 heures de consultations par jour, à raison de 5 consultations par heure, 360 jours par an.

Une analyse plus objective, fondée sur des données chiffrées, semble possible. Selon une étude de l’INSEE sur les médecins libéraux, en 2011, la rémunération moyenne mensuelle d’un généraliste était de 6 835 euros nets et celle d’un spécialiste était de 8 845 euros nets. Seulement, à partir de là, toutes les interprétations sont envisageables. D’un côté, la revalorisation des consultations ne paraît pas indispensable. La même année, toujours d’après l’INSEE, il suffisait de toucher environ 5 000 euros pour faire partie des 10 % de Français les plus favorisés en matière de revenus. Si l’on se souvient que le salaire moyen net en France est de 2 225 euros, se dessine l’image d’une catégorie de la population déjà très privilégiée. Néanmoins, le point de vue opposé est également aisé à défendre. Une étude de l’OCDE prétend que l’écart entre la rémunération des médecins et le revenu moyen est bien plus faible en France que dans la majorité des pays riches. Nous voici d’un coup confrontés à un débat sur des valeurs. Notre hausse des prix peut pourtant être abordée sans s’y risquer.

L’humour grinçant est un excellent point d’entrée. Imaginons un dialogue :
– Allo Madame Duchmoll. Je viens de recevoir vos analyses. Pourriez-vous venir demain ?
– Oui, bien sûr, docteur.
– Je sais que vous préparez habituellement vos chèques à l’avance. Merci de n’en rien faire exceptionnellement. J’ai une nouvelle à vous annoncer.
Avec un zeste de surréalisme pour pimenter avec douceur :
– Je vous préviens : le cancer, c’est 60 euros. Si vous ne payez pas, vous ne l’aurez pas. Je m’en assurerai personnellement !
Il faut compenser le choc émotionnel du médecin et, pourquoi pas, son manque à gagner à venir ! Si le patient atteint d’un cancer réglait avec son propre argent, ce serait encore plus sensé. Après tout, là où il sera bientôt, il n’en aura plus besoin. Et puis pourquoi le radiologue chez qui le généraliste a envoyé son patient n’aurait-il pas le droit à sa part du gâteau dans le cas où il aurait détecté la tumeur en premier ?

En fait, deux enseignements peuvent être tirés du changement de tarification. Tout d’abord, la médecine va à contre-courant. On entend à longueur de journée qu’il faut mettre l’apprenant au cœur du système éducatif, l’église au milieu du village, etc… Mais, quand le crabe montre ses pinces, c’est le médecin, pas le patient, qui se trouve au cœur du système. Le patient qui vient d’apprendre qu’il est condamné doit en effet payer un supplément pour compenser le désagrément du médecin ! La deuxième leçon est que la différenciation est la marque d’une société obsédée par le « sur mesure », malade de la prise en compte des cas particuliers, de l’égo. Ce qui interdit lisibilité et solidarité comme le montrent les niches fiscales. N’aurait-il pas été plus simple de considérer que les consultations courtes, renouvellement d’ordonnance ou rhume, continuent de compenser les complexes – cela quel que soit le prix de la consultation de base ? Apparemment non…

Conseils de lecture :

Broda Jack, « Le patient est-il propriétaire de sa pathologie ? », Mémoire, Université de Nancy et Strasbourg, 2009.

Romains Jules, Knock, Paris, Folio, 1980.